目录

u超声创伤评估在儿童外伤患者的应用

u全球肥胖报告：美国成人肥胖居首，中国肥胖儿童称冠

u儿童及青少年所面临的肝脏疾病的长期挑战

u病毒性心肌炎临床路径

u儿童非惊厥性癫痫持续状态的诊断与治疗

u小儿气管插管常见的并发症及其处理

u急性肾小球肾炎临床路径

u识别新生儿异常的5大表现

u面对气道异物，该怎么办

u如何防治儿童佝偻病

u每年约3000儿童死于气道异物！如何预防？怎么急救

u儿童哮喘宝典7：预防尘螨过敏

u全国首例成功阻断一基因缺陷病试管婴儿在沪出生

u脐血造血干细胞移植在儿科疾病治疗中的重要作用

u这些家庭常用的化学制剂会造成胎儿出生缺陷

u依维莫司联合来曲唑治疗复发性ER阳性的高级别卵巢癌

u三绒毛膜与双绒毛膜三胎减胎与期待相比的流产和早产风险

u依据孕11-13周时母体因素和生物学标记物多中心筛查子痫前期

u全子宫切除对于妊娠滋养细胞肿瘤管理的价值

u内异症治疗效果的再评估

u妇科及基本外科术后粘连相关的慢性腹、盆腔疼痛的手术治疗

u在Klinefelter综合征患者中的精子获取和ICSI结局

超声创伤评估在儿童外伤患者的应用/MedSci,2017,6,18

 超声创伤评估(FAST)在儿童中的应用效果尚未被充分评价。近日研究人员就FAST能否提高外伤儿童临床护理开展研究。

在2012年4月至2015年5月，975名血流动力学稳定的、年龄小于18岁的、钝性躯干创伤儿童和青少年在美国加利福尼亚大学戴维斯医学I级创伤中心开展研究，患儿随机接受FAST外伤评估或标准创伤评估。研究的主要终点是急症腹部CT扫描率，腹腔内损伤漏检率，医疗时间和费用。

共925名患儿参与研究，平均年龄9.7岁，62%为男童，所有患儿都完成了研究。共50名患儿(5.4%， 95% CI， 4.0%-7.1%)诊断为腹腔内损伤，其中腹部CT扫描发现40名(80%; 95% CI， 66% - 90%)腹腔积液患者，通过剖腹术发现9名腹腔积液患儿(0.97%; 95% CI， 0.44% -1.8%);FAST组腹部CT扫描的比例为52.4%，对照组为54.6% (差异，-2.2%; 95% CI， -8.7%- 4.2%)。FAST 组发生了1例漏诊而对照组未发生 (差异， 0.2%; 95% CI， -0.6%-1.2%)。FAST组平均医疗时间为6.03小时，对照组为6.07小时(差异，-0.04小时; 95% CI， -0.47 - 0.40小时)。FAST组的医疗花费为 $46415 而对照组为 $47759 (差异 -$1180; 95% CI， -$6651 - $4291)。

研究表明，血流动力学稳定的钝躯干外伤儿童，使用超声创伤评估不能提高患儿的临床护理效果。

全球肥胖报告：美国成人肥胖居首，中国肥胖儿童称冠/中国循环杂志,2017,6,18

截至2015年，全球有22亿人超重/肥胖，约占全球总人口的1/3。全球共有1亿770万肥胖儿童和6亿370万肥胖成人。

美国肥胖成人人数居全球之最，达7900万，中国位居第二，有5700万。

由于中国和印度人口基数大，这两个国家儿童的肥胖儿童人数最高，中国肥胖儿童有1500万，印度肥胖儿童1400万。

自1980~2015年，肥胖患病率在70多个国家翻了一番，大多数国家的肥胖患病率呈不断增加态势，超重/肥胖相关的疾病负担尤其是心血管病也在迅速增加。

虽然儿童肥胖患病率低于在成年人，但是许多国家的儿童肥胖的增长率均高于成人肥胖增长率。

全球女性的肥胖患病率高于男性。

肥胖/超重在全球造成400万人死亡，其中40%仅源自超重。肥胖/超重相关死亡中，70%是死于心血管疾病，糖尿病是第二位死亡原因。

该研究分析了1980~2015年35年间全球超重/肥胖状况，有全球195个国家和地区的6500万人入选。

儿童及青少年所面临的肝脏疾病的长期挑战/MedSci,2017,6,18

肝病在儿童中的发病率逐年增加，如肥胖导致非酒精性脂肪肝已成为西方国家儿童和青少年慢性肝病的首发病因，在欧洲发病率已达到10%。儿童时期所罹患的慢性肝病需要长时间甚至终身的医疗管理，给医疗保健带来极大的负担。近期，Lancet子刊发表了一篇关于儿童肝病的长期挑战的文章。

慢性肝病日益严重，对公众健康有很大影响。很多儿童的肝脏情况都处于成人慢性肝病、肝硬化及肝癌等疾病的发展前期。威尔逊式病、自身免疫性肝病和慢性胆病(如胆管闭锁)，这些儿科最常见的慢性肝病的管理和肝移植的指标，与成人的类似。大约在过去的10年里，儿科肝病学拓展到相邻的临床领域，如代谢性肝病和肝脏参与的系统性疾病。在本文中研究者致力于描绘其中的某些疾病，概况其演变史，以及管理在成年人和儿童上的差异，以此来促进深入探究在儿童和成年人个体化医疗上最佳的过渡性医疗。床领域，如代谢性肝病和肝脏参与的系统性疾病。在本文中研究者致力于描绘其中的某些疾病，概况其演变史，以及管理在成年人和儿童上的差异，以此来促进深入探究在儿童和成年人个体化医疗上最佳的过渡性医疗。

病毒性心肌炎临床路径/儿童医学,2017,7,10

病毒性心肌炎临床路径

1

适用对象

第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）。

2

诊断依据

根据《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》（中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会1999年9月，昆明）。

一.临床诊断依据

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（2）心脏扩大（X线或超声心动图检查具有表现）。

（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。   

（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）阳性。

二.病原学诊断依据

（1）确诊指标：在患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

①分离到病毒。

②用病毒核酸探针查到病毒核酸。

③特异性病毒抗体阳性。

（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。

②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

三.确诊依据

（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1–3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。

（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

（3）凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

（4）应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

四.分期

（1）急性期：新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。

（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

五.治疗方案的选择

1.应强调卧床休息，减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。

2.镇静及镇痛处理。

3.药物治疗，促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。

4.对症支持治疗。

六.标准住院日

为14–21天。

七 入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

九 入院后

第1-2天。

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）C反应蛋白（CRP）、ASO、红细胞沉降率；

（3）肝肾功能、血电解质；

（4）心肌酶谱及肌钙蛋白检测；

（5）病毒IgM检测：柯萨奇病毒及其他肠道病毒；

（6）心电图、胸部X线、超声心动图检查、Holter动态心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目

血气分析等。

十 治疗方案与药物选择

1.抗感染治疗。

2.抗氧化剂：大剂量维生素C静脉注射。

3.供给能量药物。

4.抗心律失常药物。

5.改善心功能药物：强心剂、利尿剂、血管扩张剂。

十一、必须复查的检查项目

1.血常规、CK–MB和心肌肌钙蛋白；

2.心电图、超声心动图、Holter动态心电图。

十二、出院标准

1.临床症状好转。

2.心律失常控制。

3.心功能不全恢复。

4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

十三、变异及原因分析

1.存在使心肌炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。

2.患儿入院时已发生心源性休克、严重心律失常者，需积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长，增加住院费用的原因，必要时转入重症监护病房等。

儿童非惊厥性癫痫持续状态的诊断与治疗/中华实用儿科临床杂志,2017,32( 12 ): 893-897.

随着对儿童脑功能监护重视的加强，重症神经系统受累患者的住院时间缩短、病死率和后遗症发生率减低，其中非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)是重要的监测内容之一[1,2,3]。由于目前没有统一的定义和治疗方法，现讨论近年来儿童非惊厥持续状态诊断和治疗方面的新进展，期望能促进其诊疗水平提高并进行相关研究。

1　NCSE的定义及分类

美国神经重症监护学会[1]定义癫痫持续状态为临床和/或脑电发作活动，持续超过5 min，或反复发作未恢复到基线状态。非惊厥发作也称为临床下发作、电惊厥发作(electrographic seizure)。另有定义NCSE为持续发作超过30 min，或反复发作在1 h期间累计超过30 min[2,3,4]。非惊厥发作发生率为10%～40%，其中1/3为NCSE。NCSE常见临床分型包括失神发作持续状态(absence status epilepticus，ASE)、简单部分发作持续状态(simple partial status epilepticus，SPSE)、复杂部分发作持续状态(complex partial status epilepticus，CPSE)与昏迷中的癫痫持续状态(status epilepticus in coma)，包括轻微发作的癫痫持续状态(subtle status epilepticus，SSE)。其中ASE又分为典型、非典型和晚发ASE。

NCSE分为伴昏迷/木僵的NCSE及不伴昏迷/木僵的NCSE 2大类。后者又分为全面性起源、局灶性起源、未知发作起源3类。病因分类：隐源性、症状性。症状性又分为急性、远期性、进展性和年龄相关癫痫综合征。

诊断NCSE需要脑电监测，精神状态改变的患者还需要持续脑电监测(CEEG)，特别是视频脑电监测：监测非惊厥发作，50%在1 h监测期间被发现，90%的非惊厥发作在24～48 h被检出。发作开始时间界定：多数研究从监测开始计算，而不是从脑损伤开始计时。很多病例在入院1～3 d监测，但很多发作可能在监测停止后才出现。因此以上统计学数据不一定能反映全貌。美国神经重症监护学会推荐：急性脑损伤后昏迷儿童应监测48 h；美国临床神经电生理学会建议对儿童和成人，有非惊厥发作危险者，尽快监测，至少24 h。

前瞻性观察性研究认为非惊厥发作强度与不良预后相关，这是1－3通道脑电图监护的结果。前瞻性研究提示每小时最高发作频率每提高1%，遗留神经功能减低的比值比增高1.3倍。随访非惊厥发作持续状态后2.7年，与NCSE相关的预后包括不良Glasgow结局类型(unfavorable Glasgow Outcome Scale，Extended Pediatric Version)，较低儿童生活质量和随后发生癫痫的风险增加，而非惊厥发作则没有这种关系。

2　CEEG

2.1　CEEG监测指征

明确病因是否为非惊厥发作，如惊厥后意识状态改变，已知急性脑损伤伴意识状态改变，未知病因的意识状态改变。

美国神经重症监护学会认为非惊厥发作应该快速、有序处理，直到非惊厥发作停止[1,3]。CEEG识别非惊厥发作，有危险因素者包括超过10 min的意识改变(惊厥后，持续状态后，心跳骤停后脑病，创伤性脑损伤后，颅内出血，无法解释的脑病)，昏迷者CEEG监测至少48 h。

美国临床神经电生理学会重症监护脑电图工作组认为非惊厥发作和NCSE的CEEG监测指征：(1)惊厥后或惊厥持续状态后出现持续异常精神状态(mental status)。(2)幕上脑损伤，有精神状态改变伴非惊厥发作：脑实质出血，动脉缺血性梗死，中－重度脑外伤，中枢神经系统感染，缺氧缺血性脑损伤，脓毒性脑病，体外肺膜氧合治疗后，近期神经外科手术，脑肿瘤，癫痫患者。(3)精神状态改变并有波动，不能解释。(4)急诊或常规脑电图发现广泛性周期性放电、一侧性周期性放电或双侧独立的周期性放电，一侧性节律性δ活动。(5)药物治疗性瘫痪和惊厥高风险病例，如肌肉松弛药、低温治疗、体外肺膜治疗等，惊厥发作可能被肌肉松弛药掩盖，需要监测高风险病例的发作。(6)临床阵发性事件，需要鉴别是癫痫发作性或非癫痫性。包括运动性症状；阵发性自主神经性症状，如不明原因的呼吸暂停、心率增加、皮肤发红、血压变化等；不能解释的阵发性颅内压增高、乳酸或乳酸/丙酮酸比例增高等。值得注意的是，头皮脑电图监测局灶性发作，有时脑电图改变不明显，但可能有血压、心率等全身性指标变化。

2.2　癫痫发作和持续状态疗效评估

惊厥发作和持续状态之后会有非惊厥发作和持续状态、持续用麻醉药期间或减停药后脑电监护至少持续24 h(作用时间长的静脉用药物停药后脑电监护应长于24 h)。

2.3　大脑缺血的识别

动态观察基本节律变慢或消失，出现非惊厥发作和NCSE。评阅持续监护脑电图的频次：理想的方案是实时评阅，现实工作中应尽力配置相关的技术力量。每日至少2次(相隔约12 h)评阅脑电图。发现非惊厥发作和非惊厥发作持续状态时，评阅更频繁，给予相应处理，直到发作得到控制。如果监测到临床事件，则应尽快评阅，鉴别是癫痫性或非癫痫性事件。

3　NCSE的流行病学和临床表现

流行病学资料显示NCSE的发病率为2/10万～20/10万[2]。ASE占癫痫持续状态(SE)的1%～6%，SPSE占SE的9%～23%，CPSE占16%～43%。

ASE主要表现为意识状态的改变，也可见轻微的运动症状[12,13,14]。患者可以完成摄食、饮水等动作，能躲避疼痛、四处走动及对简单指令作出反应等。典型ASE的持续时间从数分钟到数天、数周不等。典型ASE常有癫痫病史，特别是失神发作或青少年肌阵挛癫痫。不恰当的抗癫痫药物(AEDs)治疗(如卡马西平)、发热、过度换气、兴奋、疲劳、月经期或睡眠－觉醒周期均可诱发。非典型ASE临床症状与典型ASE有时较难鉴别，但非典型ASE的意识改变程度较典型ASE患者更严重，如出现眼睑肌阵挛样抽动或口周自动症。典型ASE脑电图表现为3 Hz的全面性棘慢波发放。在发作后期，脑电图表现可变得不规律，频率变慢[15]。与典型ASE相比，其发作期的脑电图不规律，为2.5～4.0 Hz的棘慢波发放。

SPSE的症状主要为患者的主观感觉，如听觉异常、失语、感觉异常、味觉或嗅觉改变、精神症状、自主神经症状及行为改变等，意识正常[16]。脑电图可表现为不同频率的局灶性棘波或棘慢复合波。CPSE可出现意识改变，通常表现为与环境接触能力的改变。患者出现意识模糊及行为异常，如口部或手部自动症等。与SPSE相比，CPSE的癫痫样放电可更加广泛，通常为双侧性，这也能解释CPSE临床症状的多样性。

SSE以脑电图明显痫样放电与临床无明显运动性发作的不一致为其特征，常由全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)发展而来，系后者治疗不充分或未治疗所引起。表现为脑电图上的痫样放电，但临床上无运动性发作或仅有间断的运动性发作。

4　非惊厥发作和NCSE的最新共识性标准

根据2012年版美国临床神经电生理学会标准化重症监护脑电图术语修订[17]名词对比见表1。

表1

重症脑病患者NCSE新、旧脑电图波形术语

Table 1

Old and new terms of EEG patterns in the patients with critical illness

昏迷患者的NCSE脑电图诊断标准在以往的研究中有多个，导致昏迷患者NCSE患病率差异较大(8%～32%)[3]，但其真正的发病率尚未可知。在以往诊断标准基础上，一组专家在奥地利Salzburg的第4届伦敦/Innsbruck急性癫痫发作专题座谈会上，提出了新的工作标准(Salzburg Consensus Criteria for NCSE，SCNC)。为了研究其有效性，做出了以下修订，为的是与美国临床神经电生理学会的标准化重症监护术语一致[17]。

根据SCNC，支持"NCSE"诊断的多种脑电图波形被发现。频率2.5 Hz以上的癫痫样放电占8.2%，脑电图和临床对AEDs有反应占2.0%，轻微临床发作现象伴癫痫样放电占12.2%，癫痫样放电的时空衍变(STE)占18.4%，节律性δ活动的时空衍变见于另外14.3%。至于诊断"可能为NCSE"：癫痫样放电无衍变的浪变(fluctuation)见于46.9%，节律性δ活动见于10.2%，而对AEDs治疗无临床效果见于14.2%[19]。基于这些证据和其他研究，提出了修订的SCNC(mSCNC)，见表2，回顾性用于3个中心109例临床怀疑NCSE的患者，3个中心分别为奥地利的Salzburg，丹麦的Aarhus和Dianalund，由2名研究者在不知道诊断的情况下分别独立评判奥地利和丹麦的脑电图资料。总之，在这些先期的研究中，SCNC的敏感性为97.2%，特异性为95.9%，准确性为96.3%[3]。

表2

修订的Salzburg共识性NCSE诊断标准(mSCNC)

Table 2

The modified Salzburg consensus criteria for NCSE (mSCNC)

癫痫发作和SE是临床上确定的事件。昏迷也是临床上确定的综合征，多种原因可以导致，很多还是NCSE的病因。很多病例中是癫痫性事件导致了昏迷，如持久发作后昏迷，但在这种情况下，昏迷是暂时的，预期可以恢复。

NCSE除了可以是昏迷的原因外，还能加重脑功能障碍，而昏迷的病因可以是结构性、代谢性、中毒性或这些病因的混合。治疗昏迷中的NCSE对预后的改善程度是不清楚的，但是回顾性研究确证，不管何种原因，非惊厥癫痫发作和NCSE是更差结局的强力预测因素[3]。非衍变的广泛性周期性放电和暴发抑制波形代表NCSE的边缘地带，而昏迷中的其他脑电图波形很明显不能反映发作期脑电活动，如低电压脑电图，α或θ昏迷。

修订的Salzburg共识性NCSE诊断标准(mSCNC)，用于不同程度意识障碍并怀疑有NCSE的所有病例。诊断NCSE依靠脑电图和临床资料结合。临床症状/体征怀疑NCSE的，至少持续10 min[20,21,22]。

mSCNC有关定义：

(1)典型发作期空间时间衍变：以递增开始(波幅增加和频率变化)，或波形衍变(频率改变超过1 Hz和位置改变)，或以递减终止(波幅和频率)，和ACNS的"衍变(evolving)"标准，"至少2个确定的，在频率、形态或位置方面的相继改变，具体定义如下。频率衍变定义为至少2个在同一方向的相继变化，幅度至少0.5 Hz，如从2.0到2.5 Hz，再到3.0 Hz;形态衍变定义为至少2个相继变化成新的形态；位置衍变定义为相继传播到或相继传播出至少2个不同的10－20电极位置。为符合如上标准，频率或位置改变必须持续至少3个周期(如1 Hz持续3 s，或3 Hz持续1 s)"[17]。

(2)ACNS的节律性δ活动(ACNS－RDA)："节律性：相对一致形态和时限的波重复，相连续的波之间无间歇。RAD：<4 Hz的节律性活动。对于大多数(50%以上)周期而言，节律性波形一个周期的时限(即周期持续时间)应该变化<50%，才符合节律性" [23]。

(3)轻微发作期临床现象：口部、眶周区或肢体轻微抽搐，应该在时间上和脑电图波形紧密相关[对于非癫痫性、非随意运动应谨慎，因为相似，如帕金森样震颤、药物诱发的肌阵挛(如阿片类)、5－羟色胺综合征]。

对已充分应用静脉AEDs后10 min内的反应性，临床效果检测：改善定义为在以下5个方面有更好的疗效：①"说出您的名字"，②"重复1，2，3"，以及③"举起您的双手"(如果无可见反应，首先告知)，④患者对①～③睁眼，以及⑤注视检查者并对①～③有反应。如果无反应，则在身体两侧进行强的触觉刺激后重复检查。脑电图反应：改善定义为下降为"偶见"，即1%～9%时间段。记录4种反应：无脑电图改善和无临床情况改善；仅脑电图改善但无临床改善；仅临床改善但无脑电图改善；脑电图和临床改善。从临床实践角度：以上4种情况均符合NCSE。但供研究用的NCSE标准不同：如果临床情况与AEDs检测效果吻合，则患者脑电图和/或临床改善，符合NCSE诊断。

(4)ACNS的浪变(fluctuation)标准(ACNS－fluctuation)："3个以上变化，相间隔不超过1 min，包括频率(变化幅度最少0.5 Hz)，形态上3个以上变化，或3个以上位置变化(至少1个标准电极间距)，但不符合衍变标准。这包括波形浪变：1.0～1.5 Hz;重复传播到和离开单个电极；重复性2种形态交替" [19] 。

5　诊断

NCSE的诊断应结合患者的既往病史、临床症状和脑电图。有时，苯二氮类药物治疗后临床症状或脑电图改善会有助于NCSE的诊断。NCSE的临床症状往往无特异性，故仅依据症状很难作出诊断。然而，如果存在诱发癫痫的原因、有严重的意识障碍和自发的眼球活动(如眼球震颤)则提示与NCSE相关。NCSE的诊断还需要除外其他诊断。需要鉴别的疾病包括以下疾病或其合并NCSE：颅内感染、自身免疫性脑炎、急性脑病、脑缺氧缺血、脑梗死、非运动区的原发性或转移性脑部肿瘤；精神因素所致的谵妄、意识恍惚、幻觉以及心因性的假性持续状态。

6　治疗

NCSE的治疗依临床类型和病因不同而有所区别。鉴于除轻微发作的SE外，NCSE与GCSE相比较少造成急性和慢性的全身性并发症，建议采取较GCSE相对保守的治疗(仅对麻醉药物的应用而言)[24]，但并不意味延迟NCSE的初始治疗。如果NCSE的诊断成立，应尽快给予AEDs。治疗前NCSE持续时间越长，终止发作的难度越大。

国内专家在治疗ASE、SPSE、CPSE与SSE时所采用的逐步治疗措施[2]如下：第1步，静脉注射苯二氮类药物；第2步，重复相同剂量的苯二氮类药物；第3步，静脉或肌肉注射一种AEDs(非苯二氮类)；第4步，静脉注射另外一种苯二氮类药物；第5步，静脉注射苯二氮类药物＋静脉注射一种AED(非苯二氮类)；第6步，静脉或肌肉注射第2种AEDs(非苯二氮类)/静脉用麻醉药物。

因为AEDs应用不当，如使用苯妥英或卡马西平所致的ASE，对初始治疗的苯二氮类药物往往不敏感，对此停用苯妥英或卡马西平可使之终止。源于急性的全身或中枢神经系统疾病的SPSE或CPSE对一线SE治疗药物通常表现为耐药，需要静脉应用苯巴比妥或丙戊酸。丙戊酸用法：饱和量20～40 mg/kg，5 mg/(kg·min)静脉滴注；维持量1～5 mg/(kg·h)，或改口服20～40 mg/(kg·d)。优点：药代动力学特点优良(吸收及消除快，无相互作用)；低血压及心脏呼吸抑制相对较小。注意肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用。苯巴比妥饱和量20 mg/(kg·d)，分2次(间隔12 h)，每次最大剂量250～300 mg。注意：心血管不良反应、监测血药浓度。

难治性NCSE: 30%以上的专家建议在发作持续>60 min后开始应用麻醉药物。有18名专家(46.2%)首选麻醉药物为咪达唑仑，12名专家(30.8%)为丙泊酚，4名(10.3%)为戊巴比妥，3名(7.7%)为硫喷妥钠[2]；以上药物剂量分别为：丙泊酚首次剂量1～3 mg/kg(40～120 mg)，维持剂量2～12 mg/(kg·h)；戊巴比妥首次剂量10～20 mg/kg，维持剂量0.5～1.0 mg/(kg·h)；硫喷妥钠首次剂量3～5 mg/kg(50～100 mg)，维持剂量3～7 mg/(kg·h)(速度为2～3 min内1～2 mg/kg)；咪达唑仑首次剂量0.1～0.3 mg/kg，维持剂量0.05～0.40 mg/(kg·h)。还可试用生酮饮食疗法和神经调控疗法。

分别有61.5%(24名)和56.4%(22名)的专家认为麻醉药物的最大剂量滴定取决于临床癫痫发作终止与脑电图上的脑电暴发抑制，另有33.3%(13名)的专家也认为脑电图痫样放电终止同样应作为麻醉药物最大剂量滴定的参考。59.0%(23名)的专家认为麻醉药物应于应用至最大剂量后的24～48 h开始减量[2]。

其他药物[25]：100 g/L水合氯醛(0.5 mL/kg，最大10 mL)。左乙拉西坦：饱和量20～30 mg/kg，5 mg/(kg·min)静脉滴注；维持量40～80 mg/(kg·d)静脉滴注(最大量3 g，分4次，每6 h 1次)。托吡酯：开始量5～10 mg/(kg·d)，口服；维持量5 mg/(kg·d)；多在24～48 h起效；不良反应：代谢性酸中毒、出汗少、青光眼。氯胺酮：饱和量1～2 mg/kg，维持量1～10 mg/(kg·h)。优点：对心血管及呼吸系统抑制作用弱，N－甲基－D－门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，潜在的神经保护作用。缺点：潜在的神经毒性作用，高血压。大剂量苯巴比妥昏迷用法：饱和量20 mg/kg；维持量0.5～5.0 mg/(kg·h)，最大量80～120 mg/(kg·d)；有效血药质量浓度>100 mg/L。利多卡因：饱和量2 mg/kg，静脉注射，最大注射速度50 mg/min，必要时重复1次；维持量2 mg/(kg·h)。注意：麻醉药物在发作终止后维持至少24 h(脑电图达到暴发抑制状态)，同时添加口服AEDs(如托吡酯、丙戊酸、左乙拉西坦)。还可选用拉考沙胺[26]，其治疗NCSE的成功率为57%。

NCSE在儿童重症患者常见，识别常需要CEEG监护。近来发现NCSE与不良预后相关，提示非惊厥发作持续状态可能继发脑损害。目前尚不清楚最佳处理方案以及处理非惊厥发作持续状态是否能改善预后。

小儿气管插管常见的并发症及其处理/国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,7,11

1、压力相关性并发症

气管插管置于声门后部，因此杓状软骨表面、杓间区黏膜及黏膜下组织、环杓关节、环状软骨后方区域及声门后部均易受压而损伤。持续的压力作用于上述区域，改变了局部黏膜及黏膜下微循环，易发生缺血、坏死、水肿、充血及溃疡等病理改变，并且可扩展到软骨膜及软骨。

（1）充血水肿

插管后的早期病理表现，声门及声门上发生的水肿一般不会遗留远期并发症，但声门下水肿特别是在儿童可能导致气道梗阻。水肿通常发生在任克氏层、喉室黏膜、声门下(环状软骨腔内)，发生于任克氏层的水肿在拔管后可能长期存在。喉室黏膜的水肿不易发现，通常在拔管后才能发现。声门下水肿和声门下喉炎所致黏膜肿胀相似，多见于长期插管的儿童和幼儿，通常拔管后可自愈。但在部分患者，拔管后水肿组织可能会持续存在，并逐渐引起气道阻塞，需要再次气管插管。。

（2）肉芽组织

上述易受损区域损伤后48 h肉芽组织开始生长修复创面，通常在创面的外围开始生长，并且可以围绕气管插管，部分肉芽组织生长在杓间区，拔除气管插管才能发现。较大的肉芽组织在拔除气管插管后随呼吸上下移动，阻塞气道，引起吸气性呼吸困难。通常可以切除一侧肉芽组织改善通气，但不应同期切除两侧肉芽组织，以防后期发生粘连。大多数患者拔除气管插管后肉芽组织可自行消退，但部分患者组织修复不完全，肉芽组织可转化成声带突表面的接触性肉芽肿、纤维小结，甚至造成杓间区粘连。

（3）溃疡

黏膜受压缺血所致，早期比较表浅，后期可发展至软骨膜、软骨。由于溃疡通常被气管插管遮盖，拔除插管后才可以明确溃疡范围及深度。溃疡面由肉芽组织修复，最终转变为瘢痕组织。依据溃疡发生的部位、范围及深度，修复后可表现为局部的导管压迹、声门后部狭窄及声门下狭窄等uJ。

2、创伤相关性并发症

插管时的直接损伤所致的喉部并发症报道较多，大多数的发生与气道解剖异常、紧急插管和医师经验不足有关，但少数却发生在常规气管插管中。

（1）黏膜血肿或撕裂

发生于喉部软组织，声带膜部也容易受损。表现为出血或血肿形成，若血肿较大或后期修复形成肉芽肿，拔管后可能会影响呼吸。

（2）喉部贯创伤

常发生于插管时用力过猛或导管管芯过长刺入颈部组织，可继发皮下气肿、纵膈气肿及脓肿等。

（2）环杓关节半脱位或完全脱位

环杓关节半脱位相对常见，完全脱位罕见。通常发生在解剖异常或医师经验不足所致暴力插管、反复插管的患者中，偶然也发生于常规插管中。左侧脱位多见，与大部分麻醉医师习惯用右手操作有关。临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽痛、咽喉不适、吞咽困难，如双侧脱位则表现为呼吸困难。间接喉镜下表现为患侧杓状软骨肿胀、移位，不对称，声带固定。需与声带麻痹相鉴别，肌电是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称也有助于确诊，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率较低。

（3）声带麻痹

声带麻痹通常发生于成人，继发于长期或短期麻醉插管，单侧多见，双侧少见，是由于喉返神经前支在通过杓状软骨和甲状软骨之间时受导管或气囊压迫所致。喉肌电图有助于鉴别诊断和评估愈后。

插管损伤的相关因素

插管时间

一般来讲，插管时间越长，发生并发症的可能性越大，但没有严格的时间限制，根据检验若没有危险因素持续存在，成人在插管5～7 d后可行喉镜检查，评估喉部情况，决定是继续插管还是气管切开。

气管导管

导管的直径、材料、硬度、形状都是损伤相关因素。其中导管直径最重要，导管的外径越大，对黏膜及软骨的压力就越大。在满足通气量的情况下，应选择最小的导管。通常成年男性选择的导管内径不大于8 mm，女性不大于7mm。

物理创伤

插管中造成的物理损伤与导管管芯突出、气道解剖异常、反复尝试插管以及操作人员经验不足、动作粗暴等有关。其中解剖结构异常最易导致损伤。

LPR

胃酸及胃蛋白酶的反流加重了咽喉部的黏膜损伤，并使愈合延迟和感染机会增加。反流在一些危重患者中很常见抗反流治疗应成为常规口。

感染

细菌感染加重了黏膜损伤和坏疽的机会，插管中细菌定植增加可能和细菌生物膜特性有关。

全身系统疾病

缺氧、脱水、营养不良、糖尿病、贫血、毒血症、心肝肾功能不全都可以导致组织灌注不良，局部发生缺血坏死风险增加，继发喉部并发症的几率也相应增加。

导管移动

吸痰操作、呼吸机工作、患者燥动、咳嗽、吞咽、搬运或者是麻醉深度不够患者躁动，造成导管与喉气管间的相互摩擦移动，导致组织受损。通过确切固定套管、操作轻柔、足够的镇静和适当的麻醉深度可以降低这种损伤。然而Colton House掣鄙最近的研究却表明插管时间、导管大小和喉部损伤发生的几率及严重程度没有明显相关性。

并发症的处理

黏膜水肿

患者主要表现为声音嘶哑，水肿严重时可有吸气性呼吸困难。水肿大多可以自行完全消退。任克氏层水肿可能会长期存在并影响发声，需要手术治疗。

喉接触性肉芽肿

气管插管所致的接触性肉芽肿通常发生在双侧声带突内侧面，女性多见。表现为拔管后不同程度的咽部异物感、声音嘶哑。近年研究表明，LPR是插管所致的声带接触性肉芽肿一个重要诱因。治疗首选内科保守治疗，包括休声、抗咽喉反流，主要是质子泵抑制剂。据Ylitalo和Lindestad统计手术切除的复发率达到91．6％。而倪鑫等采取支撑喉镜下C02激光切除病变，在显微镜下缝合刨面周围黏膜，封闭创面，术后口服奥美拉唑3个月，治愈率达78．3％。

杓间区粘连

由于杓间区环形溃疡在后期修复过程中，肉芽组织增生瘢痕化并相互粘连所致。临床表现为喘鸣、呼吸困难，发声通常不受影响。间接喉镜下表现为双侧声带运动受限，易误诊为声带麻痹。Carrat等强调早期诊断，明确后尽早行激光切除粘连，可避免不必要的气管切开，并认为直达喉镜和喉肌电图是两种主要诊断和鉴别诊断方法。

声门后部狭窄

由于插管造成声门后部的广泛溃疡，后期瘢痕组织增生，牵拉杓状软骨，使得声门部分关闭，声带不能完全外展。增生的瘢痕组织也可向声门下延伸，导致声门下狭窄。临床主要表现为声音嘶哑、呼吸困难。治疗上可采用单纯激光切除或支撑喉镜下C02激光切除瘢痕后，前移环后黏膜瓣修复创面。软骨移植也被应用于复杂声门狭窄的治疗中，可采用内镜或开放手术，视粘连程度及范围决定具体治疗方式。

声门下狭

主要发生在婴幼儿，因为婴幼儿声门下为气道最狭窄处，且黏膜下组织疏松，易发生机械损伤，致黏膜充血水肿，继而出现黏膜糜烂、坏死，并逐渐出现溃疡而使软骨膜及软骨暴露，暴露的软骨膜及软骨感染可导致环状软骨支撑作用的丧失并形成声门下瘢痕。研究表明声门下狭窄的发生和感染、咽喉反流及气管插管直径有关。临床表现为拔管后呼吸困难、反复的或不典型的声门下喉炎、缓慢发展的呼吸困难等。可通过面罩吸氧、更换小号气管插管等治疗措施改善呼吸困难。手术可采用环状软骨前后裂开加移植物[19|。在一些严重的病例，气管切开是惟一有效办法；合理的治疗方案取决于狭窄的范围和严重性。不合理的激光和外科手术可能会加重损伤，手术分离粘连时应用丝裂霉素C可以增加手术成功率。

环杓关节脱位

常为环杓关节半脱位，主要表现为拔管后出现声嘶，部分患者有咽部异物感、咽喉不适等，治疗强调早期明确诊断，尽早在间接喉镜或直接喉镜下行拨动复位。

插管囊肿

由于黏膜下的黏液腺分泌受阻，导管扩张所致。表现为声带或声门下圆形、光滑、不对称的囊性肿块。婴幼儿插管后多见，通常伴随其他插管并发症。绝大多数囊肿较小，不需处理，部分囊肿随时间可能会自行缩小。

【喉镜评估】

对一些需长期插管的患者适时进行内镜检查可对插管中的病变发展做出早期评估，有利于决定是继续插管还是行气管切开。建议在基础麻醉下行支撑喉镜检查，并暂时拔出气管插管以利于对喉部进行全面检查，重点检查区域包括声带、声门后区、声门下、气管及杓间区，并可以对早期病变进行处理。ICU患者可以使用纤维喉镜检查，但由于气管插管存在，只能提供有限的图像，不能检查声门后部及声门下。Smith等建议对儿童可以在拔管后的数小时内行纤维喉镜检查，及时评估声门及声门下病变。在没有发生严重的喉部并发症之前对喉部病变进行评估，可使气管切开的时间因人而异，一定程度上避免了喉狭窄的发生及不必要的气管切开。拔除插管后患者出现声嘶、呼吸困难、咽喉部不适等应尽早行喉镜检查，明确病因，及时治疗。

综上所述，气管插管可以产生多种喉部并发症，部分并发症治疗困难，重在预防。气管插管中及拔管后适时进行喉镜检查，评估喉部病变情况，可避免产生严重并发症及不必要的气管切开。但一些并发症产生的原因尚不明确，治疗效果不确切，有待于进一步研究。

急性肾小球肾炎临床路径/儿童医学,2017,7,12

急性肾小球肾炎

临床路径

1

适用对象

第一诊断为急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。

2

诊断依据

1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。

2.2周内血清补体C3下降。

3.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。

3

治疗方案的选择

1.病因治疗

积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗10–14天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。

2.对症治疗

利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。

3.并发症防治

急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。

4

标准住院日

为7–12天

5

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：N00 + B95.5急性肾小球肾炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6

住院后

2–7天（指工作日）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）补体、ASO；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR;

（4）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相;

（5）腹部超声、胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目

（1）感染性疾病筛查（支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培养等）、RF、血型；

（2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗体、抗GBM抗体;

（3）超声心动图；

（4）肾活检肾组织病理检查;

7

选择用药

1.抗菌素

青霉素5-10万单位/kg/d;

2.利尿剂

口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；

静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米1-2mg/kg/d；

3.降压药

首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；

4.对症中药治疗

8

出院标准

1.血压正常

2.浮肿减轻，肉眼血尿消失

3.肾功能改善

9

变异及原因分析

1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。

2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。

识别新生儿异常的5大表现/医学界儿科频道,2017,7,10

新生儿期是儿童阶段最特殊的一段时期，是指从出生后到满28天这一阶段，是宝贝来到世界的第一个月，由于刚刚脱离母体，身体正常生理功能会有较大的变化。新生宝宝娇嫩脆弱、不会表达需求，饿了哭?尿了哭?或者不舒服也哭……每当遇到这样的时候，家长的心也跟着烦躁起来，有的甚至相互埋怨。

作为新手儿爸妈，需要有准备地学习一些护理新生宝宝的常识性知识，更要了解新生宝宝健康出现异常情况的信号!

在我从事新生儿专业的二十多年里，经历过很多次由于父母未能及时识别新生宝宝病情，造成送医不及时，延误了抢救的最佳时间，最后导致悲剧的发生。比如孩子哭了，是不是就一定是不舒服?而孩子一直睡觉，是不是就代表很乖巧?今天就总结自己平时的一些心得，几种新生宝宝常见的危重症表现，希望能对各位新手爸妈、准爸妈们有所帮助。

一

要学会：看面色

正常新生宝宝：面色红润，伴有生理性黄疸的时期则是红中伴微黄。

大多数新生宝宝患危重症，最直接的表现就是面色苍白甚至发灰，皮肤发花和口周发绀(俗称“发紫”)。

这种情况多提示宝贝病情已经十分严重，需要立即进入新生儿重症监护室进行抢救，大多数是因为肺部疾病或者心脏疾病导致的循环功能不好所致。尤其在宝贝刚刚出生后的24小时以内，一定要仔细观察宝贝的面色是否红润。

二

要学会：点呼吸

正常新生宝宝：在安静状态下呼吸次数不能大于60次。

如果发现宝贝呼吸增快，首先要看看宝贝是否发烧，如果不发烧的情况下呼吸增快就要考虑可能是新生儿肺炎。因为大多数新生儿肺炎不一定咳嗽，而是气急、吐沫。另外，还可以看看宝贝的呼吸状态，如果每次呼吸时胸部也同时起伏，表明也是有呼吸困难，因为正常新生儿的呼吸是腹式呼吸。这种情况，也要及时去医院就诊。

三

要学会：摸肚子

正常新生宝宝：按之腹软。

很多有消化道问题的宝贝，第一表现就是腹胀，尤其是有消化道畸形，例如先天性巨结肠等。冬天天气冷的时候，很多父母不敢给宝贝洗澡，也很难观察到宝贝的肚子是否隆起，等到宝贝呕吐严重，甚至营养不良的时候才来就诊，给后面的治疗带来困难。

建议家长在给孩子更换尿布的时候也可以观察一下宝宝的腹部，如果觉得宝宝腹部隆起明显，甚至看起来亮光光的，可以用手摸一下，正常的新生宝宝腹部按起来是柔软的。有些宝宝腹部看起来隆起，但是按起来很柔软，一般也是正常的。当然，不要喝奶后立即按肚子，会引起宝贝呕吐。

四

要学会：听哭声

正常新生宝宝：哭声响亮，而且一般每隔2~3 小时，当他饿了的时候，也会用洪亮的哭声来表达需求。

如果一个宝贝一直睡觉，不哭不闹，这并不是乖巧的表现，可能是宝贝已经生病了!在临床上，我们也经常提醒年轻医生，重点去观察那些不哭的患儿。

另外，还要注意什么是“呻吟声”?我经常会遇到一些病情很重的新生宝宝发出“呻吟声”，却被很多父母认为是孩子在哭泣，并不十分在意，因而没有及时送医。在这里要提醒各位家长，呻吟一定是不停止的，而哭泣时间是比较短的，而且呻吟声一般比较微弱。

五

要观察：吃奶情况

正常新生宝宝：吸吮有力。

如果一个新生宝宝能非常有力的进行吸吮，那么我们可以说这个宝贝是个非常健康的新生儿!那么，每天要喝多少奶才算是正常呢?一般来说，每公斤体重要达到120-150毫升/天。通常我们提倡按需喂养，正常的孩子饿了自然会想吃，而不是家长按照时间表来喂。

家长要观察吃奶量的多少，还要观察吃奶是否有力?吃奶后有没有呕吐?如果呕吐，那么呕吐出来的内容物里面有没有黄色的胆汁?如果呕吐出来的只是少许的奶汁，可以加强奶后拍背，继续观察，如果孩子体重增长正常一般问题不大。但是，一旦宝贝呕吐物中有黄色胆汁或者大口的喷射样呕吐，就要及时就诊了。

以上罗列的都是一些比较重症的新生宝宝表现，平时家长还要注意留心孩子的体温、大小便情况等等。

新生儿不会表达需求，而且病情变化快，一旦发现以上几个方面有异常，请及时就医。送医的同时不要包裹得太紧，保持呼吸道通畅，路上注意观察孩子的面色、呼吸情况。

面对气道异物，该怎么办/上海儿童医学中心耳鼻喉科,翟丰,2017,7,10

 一

气道异物如何及时发现？

一旦孩子吃花生、瓜子等小而硬的食物或者玩小件玩具或物品出现呛咳、憋气、面部青紫时家长就应该高度警惕，要仔细听孩子呼吸音是否变粗，有没有喘鸣音;

有的孩子误吸异物时家长不在身边未能发现，或者异物较小，呛入时可能没有明显的症状，这种情况虽然当时没有明显的征兆，但是孩子不久就可能出现持续的顽固性咳嗽、发热、脓痰等症状，经过药物治疗反复不见好转的，就要怀疑气道异物的可能!

不管什么情况，如果有所怀疑，就要当机立断毫不纠结的奔赴耳鼻喉科急诊予以紧急处理!

二

气道异物如何急救？

误吸异物之后第一时间采取“海姆里克急救法”

“海姆里克急救法”一种简单有效的急救手段，该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者，其中包括美国前总统里根、纽约前任市长埃德、著名女演员伊丽莎白·泰勒等等。因此该法被人们称为“生命的拥抱”。

“海姆立克急救法”的原理：利用冲击腹部--膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。

如孩子出现剧烈呛咳、脸憋得青紫等气管异物危机情况时，异物极有可能在气管内，必须立即采用海氏急救法，同时马上送医。

当异物呛入孩子气管后，首先应清除鼻腔内和口腔内的呕吐物或食物残渣，但不要试图用手把气管内的异物挖出来。若有呛咳呼吸困难立即采取急救措施。

把孩子抱起来，一只手捏住孩子颧骨两侧，手臂贴着孩子的前胸，另一只手托住孩子后颈部，让其脸朝下，趴在救护人膝盖上。在孩子背上拍1-5次，并观察孩子是否将异物吐出。(如下图所示)

冲击挤压气道：

如果是一两岁的小宝宝，家长可以坐在有靠背的椅子上，将宝宝放坐在腿上，背部紧靠着家长的胸部。家长用手使劲向后向上挤压宝宝的上腹部(脐上区域)，压后随即放松。反复数次。

如果年纪较大，能独立站稳，还可以采取站姿，上身略向前倾。家长用双臂从身后将儿童拦腰抱住，同时右手握拳，顶住其上腹部，左手则按压在右拳上，然后用力向上、向后，猛烈而迅速地挤压其上腹部，压后随即放松。此法也适用于成年人。

如何防治儿童佝偻病/兰州大学第一医院,2017,7,3

佝偻病是由于儿童体内维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱而产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，典型表现为长骨干骺端和骨组织矿化不全。佝偻病发病缓慢，不容易引起重视。佝偻病使小儿抵抗力降低，容易合并肺炎及腹泻等疾病，影响小儿生长发育。佝偻病为完全可以预防的疾病，因此，必须积极防治。

19世纪，儿童佝偻病发病率很高，经科普“维生素D”和“多晒太阳”后，发病率明显下降。但近几年佝偻病“死灰复燃”，发病率回升，甚至母乳喂养的婴幼儿亦在其列。其发生率升高，应被视为一个全球性的流行病。

作为家长，如何才能防治佝偻病呢?

1

1.多户外活动或多晒太阳。正常食物中维生素D含量很少，几乎没有，既然不能从食物中摄取所需要的维生素D，人类就从大自然的阳光中要营养，阳光中的紫外线照射到人的皮肤时，可使皮肤下面含有的7-脱氢胆固醇脂类变成维生素D，作为一种营养物质被人体利用，这是生理过程，既经济又安全。因此婴儿满月后就应该加强户外活动，开始10分钟再逐渐延长时间，最好每日坚持2小时。

2

2.预防佝偻病首先要从母亲孕期做起。孕母应该营养全面，适当吃维生素和钙多的食物，从孕期开始多户外活动，晒太阳，在孕期后3个月可服用鱼肝油和钙剂。每日维生素D600-800IU，补钙每日600mg为宜。

3

3.对婴幼儿最好母乳喂养，母乳含钙量虽没有牛乳多，但由于钙磷比例适宜，易于钙的吸收。

4

4.补充维生素D。剂量400 IU/d(10μg)可足以预防佝偻病，推荐用于出生至12个月的婴儿，无论喂养方式如何。12个月以上的儿童及成人，通过饮食和/或营养素补充剂来达到维生素D的需求，至少600 IU/d(15μg)。维生素D补充目标。对于健康儿童，不推荐常规筛查25-OHD，而且并不需要达到特定的25-OHD水平。预防性补充维生素D的对象。对于12个月以上的儿童，以下情况需要进行预防性补充维生素D：既往因维生素D缺乏需要治疗的儿童;因维生素D合成或摄入障碍而导致维生素D缺乏风险高的儿童。

5

5.治疗营养性佝偻病的维生素D及钙剂量。维生素D最小剂量为2000 IU/d(50μg)至少持续3个月;钙500 mg/d，无论是饮食摄入还是使用补充剂，应和维生素D常规联用。

6

6.恰当的给药方式及治疗时间。推荐口服治疗，可以更加迅速地恢复25-OHD水平。对于日常治疗，D2和D3同样有效。当单药大剂量使用时，推荐维生素D3，因为其较维生素D2有更长的半衰期。维生素D治疗应至少持续12周，一些儿童可能治疗时间更长。

每年约3000儿童死于气道异物！如何预防？怎么急救/上海儿童医学中心，2017，6，28

来自安徽的8岁小男孩明明，正是好奇心重又贪玩的阶段，一个月前他在玩耍时不小心吞下了一粒笔头。来到上海儿童医学中心呼吸内科就诊时，明明不停地咳嗽、咳痰。妈妈说，孩子气很急，很喘已经有一个月了，还时不时地发烧。当地多家医院均表示麻醉风险大，手术难度太大。

呼吸科主任殷勇指出，临床工作中发现不少异物呛入气道的病例。明明的笔头进入气道阻塞了右侧的支气管，造成肺部感染，肺气肿。如果异物不及时取出来，就可能需要做肺叶切除。

经过检查后，由呼吸内科、耳鼻侯科、麻醉科医生组成的医疗团队决定为明明实施手术取出呛在气管内的笔头。在麻醉医师的护航下，呼吸内科殷勇医师用电子气管镜探查气管，准确定位笔头的位置，耳鼻侯科陈洁医师迅速置入硬质气管镜，内窥镜下操作，通过调整角度，利落地取出笔头，一气呵成，整个手术仅仅数分钟。医生介绍，多学科协作运用微创技术取出异物，损伤小，手术时间短，手术后可以立刻复查是否有异物残留，方便进行止血，支气管灌洗，对术后恢复非常有利。

呼吸内科殷勇医生表示，气道团队已经取出类似的异物10多种。曾有位患儿反复咳嗽，多次肺炎感染，半年后才来就诊，发现气道里有6个月前吃下的瓜子残壳。这不得不提醒我们重视儿童安全。异物吸入是非常常见的儿童意外伤害，从误吸异物那一刻开始，直到异物取出之前，随时都有生命危险。这不是危言耸听，据不完全统计，每年约有3000儿童死于气道异物。如果是较大异物，进入气道可立即发生剧烈的呛咳，呕吐，伴面红耳赤、憋气、呼吸不畅等症状，可听见呼吸音粗，气管喘鸣。这种情况就极其危险，随时可能窒息!而如果较小的异物进入支气管，可能会造成咳嗽，呼吸困难，胸部不适，如果不及时治疗呢，就会发生支气管肺炎等并发症，后果也不堪设想。

“今天拿出的是笔头。这并不希奇，其实我们还从孩子气管里拿出过回型针、小块乐高、半年前吃的瓜子壳、碎花生….你能想到的，都有可能。”上海儿童医学中心耳鼻侯科陈洁医师面对刚刚取出的笔头啼笑皆非。但她非常严肃地指出，异物吸入将直接威胁生命，儿童安全必须引起家长重视。如果出现持续的顽固性咳嗽、发热、脓痰等症状，经过药物治疗反复不见好转的，就要怀疑气道异物的可能，及时前往专科医院就诊。

在日常生活中，我们时常看到家长给幼儿吃瓜子、花生、豆子、葡萄干等较小的却质硬不易消化的食物。小儿的发育与咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不易将这类食物嚼碎，在跑、跳、嬉逗或者哭闹时就容易将这类食物呛入气道。而5岁左右的儿童可能由于贪玩、好奇等原因误吞小玩具、针、钉、扣、笔帽等物品，造成气道堵塞。

气道异物如何预防?

正因如此，家长朋友们一定要在平时多多注意，给出6点建议：

1. 五岁内，别喂太大、太硬的食物(如花生、坚果、瓜子)给孩子。如果实在孩子想吃，就磨碎为给他们。

2. 婴幼儿活动力大，好奇心强，在6月大时已能随意抓取物品，如小玩具(如小珠子、纽扣)、花生、果核、葡萄干等放进口中，要管理好这些“小件东西”，不要让小孩随意抓到。家长注意不要买一些体积比较小的玩具，要注意检查玩具是否牢固，附属的不牢固的小玩具建议扔掉。

3. 在小孩大哭大闹、边玩边闹的时候别给孩子食物，养成良好的喂食习惯。儿童进食时不可打骂，不可采用捏鼻灌药的方法强迫儿童服药。

4. 注意玩具是否有容易脱落的小附件，免得小孩咬玩具时脱落，误吞如食道或呛入气管。

5. 教育小孩勿将玩具含于口中或鼻腔，若发现后，正确引导，使其自行吐出，切忌恐吓或手指强行挖取，以免引起哭闹而误吸如气道。

6. 对于全麻手术和昏迷的小孩，注意有无松动的牙齿;将头侧偏，防止呕吐物误吸入气道;上气道手术时防止器械和切除组织误入气道。

气道异物如何急救?

误吸异物之后第一时间采取“海姆里克急救法”

“海姆里克急救法”一种简单有效的急救手段，该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者，因此该法被人们称为“生命的拥抱”。

“海姆立克急救法”的原理：利用冲击腹部--膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。

当异物呛入孩子气管后，首先应清除鼻腔内和口腔内的呕吐物或食物残渣，但不要试图用手把气管内的异物挖出来。若有呛咳呼吸困难立即采取急救措施。

把孩子抱起来，一只手捏住孩子颧骨两侧，手臂贴着孩子的前胸，另一只手托住孩子后颈部，让其脸朝下，趴在救护人膝盖上。在孩子背上拍1-5次，并观察孩子是否将异物吐出。(如下图所示)

冲击挤压气道：

如果是一两岁的小宝宝，家长可以坐在有靠背的椅子上，将宝宝放坐在腿上，背部紧靠着家长的胸部。家长用手使劲向后向上挤压宝宝的上腹部(脐上区域)，压后随即放松。反复数次。

如果年纪较大，能独立站稳，还可以采取站姿，上身略向前倾。家长用双臂从身后将儿童拦腰抱住，同时右手握拳，顶住其上腹部，左手则按压在右拳上，然后用力向上、向后，猛烈而迅速地挤压其上腹部，压后随即放松。此法也适用于成年人。

儿童哮喘宝典7：预防尘螨过敏/呼吸天使，2017，6，30

什么是尘螨?

尘螨是一种8条腿的生物，与蜘蛛同属一族，大小在0.1-0.3mm 之间，如果不借助显微镜用肉眼是看不到的。分为屋尘螨、粉尘螨、热带螨等很多种，适合生长在温暖潮湿的环境中。

尘螨生长在何处？

尘螨喜欢生活在阴暗、温暖、潮湿的环境中，它们适宜的生存条件为温度20-30 ℃、相对湿度60%-80%。相对湿度75%、温度25 ℃左右是尘螨生存的最佳条件, 故夏末秋初，是尘螨引起哮喘的高发季节。

在家庭中，床垫、枕头和被褥是尘螨生长最为集中的地方，这是因为这一区域提供了尘螨生长所需要的条件：

（1）大量的食物来源——我们每天脱落的皮屑

（2）适宜的湿度——我们在睡觉时会出汗并且在呼吸中会带有水气

（3）适宜的温度——来自我们身体的热量

另外，尘螨生长比较集中的地方还有地毯、具有软垫的沙发等填充式家具、填充式玩具以及其它堆积尘土的地方(如厚重的布窗帘及衣物等)。尘螨在动植物纤维(羊毛、羽毛、棉花)、面粉以及潮湿而又温暖的地面上都可生长繁殖。人们居住的房屋大多能满足螨生活所要求的温度和湿度，加之它的食物丰富 (人脱落的皮屑和有机物微尘)，因此，一般情况下，尘螨在所有家庭中都可以找到。

屋尘螨与粉尘螨有何不同?

屋尘螨做为尘螨的常见种类之一，顾名思义主要在家庭卧室内的地毯、沙发、被褥、坐垫、床垫和枕芯内滋生，以人体身上脱落下来的皮屑为食饵。

粉尘螨又叫粉食皮螨，可在家禽饲料、仓库尘屑粮仓和纺织厂尘埃中发现，也可有可无栖息于房舍灰尘、地毯和充填式家具中。

因为尘螨不同种类的过敏原之间存在抗原交叉性，往往患者在做点刺试验时一旦对其中一种反应阳性，对于另外一种和热带螨也会产生不同程度的反应。

什么是尘螨过敏原？

尘螨浑身都可致敏，不仅尘螨的虫体可导致过敏症状的发生，尘螨的尸体碎片、排泄物、卵都是很强的过敏原。其中尘螨的排泄物颗粒、尘螨死亡后的分解物是引起人们过敏反应的主要物质。另外其分泌物以及它们身上蜕下的皮壳也是过敏原。这些物质随着铺床、叠被、扫地时飞扬于空中，被人们吸入到支气管中，其中被分解的微小颗粒还可深入到毛细支气管中，过敏体质者在过敏原的刺激下，会产生特异性的过敏抗体，随后出现过敏反应。

家庭中怎么除螨？

（1）寝具

每周清洗一次床单、被套、枕头套，尽可能使用高温来洗涤(摄氏60度以上最佳)。经常让寝具通通风，能直接晒太阳最好。

（2）枕头和被子

如果现在用的是羽毛或羽绒制成的枕头和棉被，不妨考虑改用化学纤维材质的。不要使用像羽毛这类天然材质的寝具，因为羽毛本身就可能引起过敏。化学纤维材质的寝具还可以经常洗涤。

（3）绒毛玩具

最理想的做法是不要把绒毛玩具放在卧房里。如果真要放在卧房里，就要放在橱子里或有盖的塑料箱子里如果孩子非抱着绒毛玩具，那么至少应该每周以摄氏六十度以上的热水洗涤这些玩具一次。 另一个替代办法则是每周一次，把玩具用塑料袋封起来，放到冰箱冷冻六小时以上(强冷也可以杀死尘螨)，然后再把玩具拿出来，用吸尘器把死的尘螨和其排泄物清理干净。

（4）床

可能的话，床最好不要弹簧软底的，木板床底的比较好。避免睡分上下铺的床或是有床幔的，因为这类床铺容易使堆积的灰尘和尘螨落到睡在下面的人身上。

（5）室内装潢及软性家具

加软垫的床头板、软垫椅及其它软家具都提供尘螨最好的寄生环境，所以你不妨考虑把这些家具搬出卧室。如果要放在卧室里，一定要经常用吸尘器清洁。

（6）窗帘

窗帘最好选用简单容易洗涤的，最好每周洗涤一次，而不要选用厚重容易积灰的。对于哮喘家庭转动式百叶窗是个不错的替代选择。

（7）吸尘

 经常使用配有高效率过滤头的强力吸尘器来清扫，使用的范围包括地毯、床垫、窗帘以及任何软的家具，像加垫的床头板及摇椅等。

（8）地毯

如果孩子对尘螨过敏，最好就是家里任何地方都不要铺地毯。硬木地板和尼龙面地板较好，因为这些材质不仅不会有尘螨存活在里面，清理也很容易。

（9）湿度和通风